PRESCRIRE L’HTM
De nombreux cliniciens connaissent l’expression “traitement hormonal substitutif” ou “THS”. Bien que ce terme soit utilisé dans différents pays et contextes, au Canada, nous utilisons le terme ” hormonothérapie ménopausique ” pour désigner l’utilisation d’hormones dans le traitement de la ménopause et des symptômes ménopausiques.
Les lignes directrices s’accordent à dire que l’hormonothérapie ménopausique systémique est le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes). L’HTM est également efficace pour les symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM) (précédemment appelé atrophie vulvo-vaginale ou “AVV”) et pour la protection osseuse. Il existe également des preuves de bénéfices pour d’autres symptômes liés à la ménopause tels que les douleurs articulaires, les troubles du sommeil et de l’humeur et la qualité de vie.
La clé d’une prescription réussie pour les patientes ménopausées est un plan de traitement individualisé basé sur une prise de décision partagée. En suivant l’algorithme MQ6, le professionnel de la santé disposera d’une orientation générale en matière de prescription, mais aucune approche algorithmique ne peut être exhaustive et tenir compte de tous les facteurs individuels. Les informations contenues dans ce site web ont pour but d’éduquer et de soutenir les cliniciens dans la gestion des problèmes liés à la ménopause. Il est recommandé de toujours traiter dans les limites de sa formation et de ses connaissances et demander des conseils ou une consultation en cas de doute.
Le traitement hormonal de la ménopause (HTM) est plus sûr lorsqu’il est débuté chez des patientes ne présentant pas de contre-indications, âgées de moins de 60 ans ou dont les dernières menstruations remontent à moins de 10 ans. Le rapport bénéfice/risque plus favorable chez ces patientes.
Pour les femmes plus âgées, celles dont les dernières régles remontent à plus de 10 ans ou celles qui présentent un risque cardiovasculaire de base élevé, il est préférable d’opter pour des options de traitement non hormonales.
Pour les patients pour lesquels la HTM est indiquée et appropriée, le professionnel de la santé a le choix entre un certain nombre de produits. Vous trouverez ci-dessous une liste des produits disponibles au Canada à compter du 1er janvier 2023. Vous trouverez également une liste des produits disponibles à la page 43 du Guide de poche pour la prise en charge de la ménopause de la Société Canadienne de la Ménopause.
Le choix du produit dépendra des caractéristiques démographiques de la patiente, dont certaines sont prises en compte par l’utilisation de l’algorithme/outil de décision MQ6.
Comme les œstrogènes non opposés exposent les patientes à un risque d’hyperplasie ou de cancer de l’endomètre, la plupart des schémas d’HTM systémique comprennent un progestatif pour protéger l’endomètre. Ces produits sont appelés “TEP” (Traitement estrogène + progestatif) et sont disponibles soit sous forme d’estrogènes et de progestatifs individuels à prescrire ensemble, soit sous forme de produits combinés qui se présentent sous forme orale et transdermique. Il existe également deux produits plus récents (1. Tibolone et 2. la combinaison TSEC d’œstrogène conjugué équin et de bazédoxifène) qui ne nécessitent pas l’ajout d’un progestatif et qui assurent également la protection de l’endomètre
Lorsqu’il s’agit de traiter uniquement les symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), il est préférable d’utiliser des thérapies ayant des effets locaux. Historiquement, il s’agit de différents œstrogènes vaginaux (crème, comprimé ou anneau) qui, lorsqu’ils sont prescrits selon la posologie recommandée (voir tableau), ne nécessitent pas l’ajout d’un progestatif pour la protection de l’endomètre. Les produits les plus récents comprennent la DHEA vaginale et l’Ospemifene oral qui est un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) oral. Ces produits sont conçus pour avoir des effets sur les tissus urogénitaux.
La durée du traitement par HTM doit également être individualisée car il n’y a pas de durée d’utilisation fixe ou recommandée, ni de règle des “5 ans”. Lorsque l’on conseille les patientes sur la durée prévue du traitement, il faut tenir compte des éléments suivants : la durée médiane des symptômes vasomoteurs est de plus de 7,4 ans, mais la durée des symptômes vasomoteurs (SVM) dépend du moment où ils commencent à se manifester par rapport au début de la ménopause. Les patientes qui développent des symptômes vasomoteurs avant leur dernière période menstruelle (DPM) ressentiront des SVM pendant plus de 11 ans en moyenne, tandis que celles qui commencent à ressentir des SVM après leur DMP auront des SVM d’une durée moyenne de 3 à 4 ans. En partageant ces informations avec les patientes, on les aide à comprendre la trajectoire attendue de leur traitement.
Il n’est pas nécessaire d’arrêter le HTM en se basant seulement sur l’âge ou la durée d’utilisation. Le moment de l’arrêt doit faire l’objet d’une décision partagée avec le patient. La diminution progressive ou l’arrêt pur et simple du médicament sont des options tout aussi acceptables l’une que l’autre. Il faut se préparer à ce que jusqu’à 50 % des patients voit leurs symptômes réapparaître.
OMPRENDRE LES RISQUES DE L'HORMONOTHÉRAPIE MÉNOPAUSIQUE
Un excellent résumé des avantages et des risques liés à l’hormonothérapie ménopausique (HTM) se trouve dans ce document préparé par la North American Menopause Society (Société nord-américaine de la ménopause).
De nombreux professionnels de la santé hésitent à prescrire l’hormonothérapie ménopausique depuis la publication, en 2002, des résultats de la vaste étude WHI (Women’s Health Initiative), qui faisait état de risques accrus de cancer du sein, d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral et d’événements thrombotiques. Ces résultats ont suscité l’inquiétude des professionnels de la santé et des femmes concernant le traitement hormonal de la ménopause, ce qui a entraîné des décennies de non-prescription. Cette publication a laissé les patientes souffrir et les cliniciens sans les outils et les connaissances adéquats pour répondre aux préoccupations liées à la ménopause.
Au cours des deux décennies qui ont suivi, les données scientifiques ont été réexaminées et un certain nombre de lignes directrices d’experts ont conclu que l’utilisation de l’hormonothérapie ménopausique comportait à la fois des avantages et des risques, mais que le traitement par l’hormonothérapie ménopausique pouvait être instauré de façon sécuritaire chez les femmes de moins de 60 ans ayant fait l’objet d’un dépistage approprié ou dans les 10 ans suivant leurs dernières règles.
Cette conclusion s’appuie en partie sur les données réévaluées de l’étude WHI. Les cliniciens doivent noter que la population de l’étude WHI comprenait des femmes âgées de 50 à 80 ans qui ont commencé l’HTA en moyenne à l’âge de 63 ans, soit beaucoup plus tard que nos patientes ménopausées typiques. L’étude a montré qu’en dépit d’une augmentation marginale (moins d’un cas pour 1 000 femmes) du risque de cancer du sein chez les femmes du groupe EPT (œstrogène + progestatif) de l’étude, ce risque médical est considéré comme “rare” et se compare au risque que les femmes prennent en buvant 1 à 2 boissons alcoolisées par jour ou en étant en surpoids ou obèses. Il convient de noter que, bien que davantage de cas de cancer du sein aient été signalés dans le groupe EPT (qui prenait des œstrogènes conjugués équins + acétate de médroxyprogestérone), les données de suivi ont montré que la prise de MHT n’entraînait pas d’augmentation des taux de décès dus au cancer du sein. En outre, pour les femmes de l’étude WHI qui ont pris des œstrogènes seuls (ET – œstrogènes conjugués équins), une réduction du risque de cancer du sein a été observée. Les effets sur le sein ont persisté dans les deux groupes, même après l’arrêt de l’hormonothérapie. À la suite des résultats de l’étude WHI, les lignes directrices de la Société internationale de la ménopause ont conclu que le risque de cancer du sein lié à l’hormonothérapie substitutive dépendait de la durée d’utilisation de l’œstrogène et de l’utilisation d’un progestatif.
En ce qui concerne la santé cardiaque, des métanalyses récentes indiquent qu’il existe des preuves de protection cardiaque chez les jeunes utilisatrices de HTM : bien que cela ne soit pas une indication de traitement, cela nous rassure sur le fait que le HTM est sans danger pour le cœur chez des femmes choisies de manière appropriée. De même, alors que le risque d’accident vasculaire cérébral était accru chez les patientes plus âgées, il n’y avait pas d’augmentation significative du risque chez celles qui commençaient l’HTM avant l’âge de 60 ans.
L’étude WHI a rapporté que l’HTM était associée à un risque accru d’événements thromboemboliques veineux (TEV) : le risque rapporté était de 1,1/1000 années-femmes pour l’EPT et de 0,4/1000 années-femmes pour l’ET pour les femmes commençant l’HTM dans la cinquantaine. L’incidence était la plus élevée au cours des 1 à 2 premières années suivant le début de l’HTM.
Les risques de TEV augmentent également avec le tabagisme, l’obésité et l’âge.
Les données issues d’études observationnelles suggèrent que les œstrogènes transdermiques, des doses plus faibles d’œstrogènes et/ou l’utilisation d’un progestatif moins thrombogène (progestérone contre progestatifs synthétiques) peuvent réduire le risque de TEV.
Bien que l’HTM soit sûre lorsqu’elle est administrée à des femmes plus jeunes, l’étude WHI a également fait état d’une augmentation des cas de démence chez les femmes de plus de 65 ans qui ont commencé le traitement.
L’HTM est toujours considérée comme le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs, avec des bénéfices pour le SGUM et la santé osseuse. Les femmes peuvent également ressentir des effets bénéfiques sur le sommeil, l’humeur et la qualité de vie. Les données de l’étude WHI font également état d’une réduction significative de l’incidence du diabète sucré de type 2 chez les femmes sous EPT et ET, et d’une réduction persistante de l’incidence du cancer du sein chez les femmes sous ET (spécifiquement pour l’œstrogène conjugué équin utilisé dans l’étude WHI).
HORMONOTHÉRAPIE MÉNOPAUSIQUE
Dans cette section, vous trouverez les tableaux des produits d’hormonothérapie ménopausique disponibles au Canada à partir du 1er janvier 2023. (voir ci-dessous)
- Œstrogène seul (ET) : utilisé pour les femmes sans utérus qui ont besoin d’une HTM.
- Hormonothérapie combinée : utilisée pour les femmes qui ont besoin d’une HTM et d’une protection de l’endomètre (car les œstrogènes non opposés peuvent provoquer une hyperplasie ou un cancer de l’endomètre). Ces thérapies comprennent :
- Thérapies à base d’œstrogènes et de progestatifs
- Produits ne nécessitant pas de progestatif supplémentaire
- TSEC : Tissue Selective Estrogen Complex – contient un œstrogène + un SERM
- STEAR : Selective Tissue Estrogenic Activity Regular – stéroïde sexuel avec activité hormonale*
*Alors que le STEAR (Tibolone) ne contient qu’un seul composé (Tibolone), il agit comme une thérapie hormonale combinée.
- Progestatif : un progestatif sans œstrogène est parfois utilisé chez les femmes périménopausées pour contrôler leur cycle. Les progestatifs peuvent avoir un léger effet bénéfique direct sur les symptômes vasomoteurs, mais ils sont beaucoup moins efficaces que les thérapies à base d’œstrogènes.
Type d’œstrogène | Dose de départ* |
Voie orale | |
Œstrogène Équins conjugués (PremarinⓇ) | 0.3 – 0.625 mg par jour |
17β-estradiol (EstraceⓇ) | 0.5 – 1 mg par jour |
Timbre transdermique | |
17β-estradiol (EstradotⓇ, OesclimⓇ, generic) | 25 – 50 mcg deux fois par semaine |
17β-estradiol (ClimaraⓇ) | 25 – 50 mcg une fois par semaine |
Gel transdermique | |
17β-estradiol (EstrogelⓇ) | 1 pompe = 0.75 mg 17β-estradiol 1 – 2 pompes par jour |
17β-estradiol (DivigelⓇ) | 0.5 – 1 mg sachet par jour |
*Les doses initiales peuvent être plus élevées lors du traitement de l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP).
Type de progestatifs | Doses |
Voie orale | |
Medroxyprogesterone (ProveraⓇ, générique) | 2,5 mg par jour (continu) 5 mg par jour x 12 – 14 jours (cyclique) |
Micronized progesterone (PrometriumⓇ, générique) | 100 mg par jour (continu) 200 mg par jour x 12 – 14 jours (cyclique) |
Norethindrone (NorlutateⓇ) | 5 mg par jour |
Système intra-utérin | |
SIU Levonorgestrel* (MirenaⓇ) | LNG 52 mg – libère 20 mcg/jour x 5 ans (hors monographie pour HTM) |
Les produits œstrogènes (1A) et progestatifs (1B) peuvent être combinés pour créer un régime TEP cyclique OU continu ou vous pouvez choisir des produits quotidiens existants qui permettent un traitement continu.
Type de produit combiné continu | Doses initiales* |
Voie orale | |
17β-estradiol + NETA orale (ActivelleⓇ, Activelle LDⓇ) | 1 mg E2/0,5 mg NETA par jour 0,5 mg E2/0,1 mg NETA par jour (LD) Un comprimé par jour |
17β-estradiol + drospirenone orale (AngeliqⓇ) | 1 mg E2/1 mg DRSP Un comprimé par jour |
17β-estradiol + Progesterone (BijuvaⓇ) | 1 mgE2/100 mg Progesterone Un comprimé par jour |
Patch transdermique | |
17β-estradiol + NETA patches (EstalisⓇ 140/50; 250/50) | 140 mg NETA /50 mg E2 250 mg NETA/50 mg E2 Un patch deux fois par semaine |
Régime combiné personnalisé | |
Combiner un œstrogène (oral ou transdermique) du tableau 1A avec un progestatif du tableau 1B pour créer le régime TEP | Œstrogène + progestatif tous les jours ou œstrogène quotidien + SIU-LNG (hors monographie) |
Options d’HTM continue : pas de doses supplémentaires de progestatif | Doses |
Régulateur sélectif de l’activité œstrogénique des tissus (STEAR) | |
Tibolone (TibellaⓇ) | 2,5 mg comprimé Un comprimé par jour |
Complexe œstrogène sélectif tissulaire (TSEC) | |
Œstrogènes équins conjugués (0,45 mg) + bazédoxifène (DuaviveⓇ) | 0,45 mg EEC + 20 mg BZA Un comprimé par jour |
Il n’existe pas d’options d’HTM cyclique fabriquées au Canada. Pour créer un régime cyclique, envisagez de prescrire les produits suivants :
Régimes cycliques d’HTM | |
Type d’hormone | Possibilités de dosage |
Un œstrogène (du tableau 1A) | Voie orale = tous les jours Patch = 1 à 2 fois par semaine (selon le produit) Gel = quotidien |
+ | |
Un progestatif (du tableau 1B) | Quotidien : Un comprimé par jour du 1er au 12-14 du mois civil SIU contenant des progestatifs |
Thérapies avec un effet locale vaginal (SGUM)
Traitements présentant un bénéfice local par voie vaginale | Doses |
Œstrogènes vaginaux | |
Crème vaginale : Œstrogène équin conjugué (PremarinⓇ) | 0,5 – 1,0 gr tous les soirs pv x 2 semaines puis 2/semaine* diffère de la monographie du produit |
Crème vaginale : Estrone (Estragyn®) | 0,5 – 1,0 gr le soir pv x 2 semaines puis 2/semaine* diffère de la monographie du produit |
Comprimé vaginal : 17B Estradiol (VagifemⓇ) | Un comprimé pv chaque soir x 2 semaines puis 2/semaine |
Insert de gélule vaginale: 17B Estradiol (ImvexxyⓇ) | 4 mcg or 10 mcg pv chaque soir x 2 semaines puis 2/semaine |
Anneau vaginal : 17B Estradiol (EstringⓇ) | Changer d’anneau tous les 3 mois |
DHEA vaginale | |
Insert vaginal : Prasterone (IntrarosaⓇ) | 6,5 mg pv par jour |
Agent oral pour SGUM | |
SERM: Ospemifene (OsphenaⓇ) | 60 mg po par jour |
*Le dosage de la monographie du produit est plus élevé que celui indiqué et pourrait nécessiter une protection de l’endomètre. Commencer avec 0,5-1,0 gr chaque soir pv x 2 semaines puis deux fois par semaine. À ces doses, la protection de l’endomètre ne devrait pas être nécessaire, mais tout saignement vaginal inexpliqué devrait faire l’objet d’une investigation.
Aucune étude n’est disponible surl’utilisation de la prastérone vaginale avec la HTM systémique.
L’ospemifène oral ne peut pas être associé à l’HTM systémique.
THÉRAPIES NON HORMONALES POUR LES SYMPTÔMES VASOMOTEURS
Les thérapies non hormonales pour les symptômes vasomoteurs de la ménopause (SVM) comprennent un certain nombre de médicaments qui sont utilisés “hors monographie” et sont indiqués pour les patientes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas suivre un traitement hormonal de la ménopause (HTM). Chaque option apporte un certain soulagement des symptômes vasomoteurs, mais aussi des bénéfices pour d’autres symptômes liés à la ménopause, tels que l’humeur, le sommeil ou les symptômes urinaires.
Les réponses à l’outil d’évaluation MQ6 permettent de déterminer laquelle de ces options peut être préférable en fonction du profil individuel des symptômes de la patiente. Le tableau ci-dessous indique les options disponibles au Canada à partir de janvier 2023.
Le “+” indique l’impact relatif pour le symptôme énuméré sur la base de données consensuelles/de faible niveau.
Gabapentine* | Antidépresseurs* ie. ISRS, IRSN | Clonidine | Oxybutinine* | |
Symptômes vasomoteurs | ++(1) | ++ | + | ++ |
SGUM | +(2) | |||
Sommeil | +++(1) | +/- | ||
Humeur | +/-(3) | ++/+++ |
- La gabapentine peut être sédative à des doses élevées et s’est révélée particulièrement bénéfique pour les sueurs nocturnes.
- L’oxybutynine est indiquée (selon la monographie) pour les symptômes de l’hyperactivité vésicale.
- Il existe des preuves des bénéfices des gabapentinoïdes sur l’humeur et l’anxiété.
*L’utilisation pour les symptômes vasomoteurs n’est pas indiquée sur l’étiquette.
**Basé sur des preuves de faible niveau/opinion de consensus
Type | Doses |
Antidépresseurs : IRSN* | |
Venlafaxine XR | 37.5-75 mg une fois par jour |
Desvenlafaxine | 100 mg une fois par jour |
Antidépresseurs : ISRS* | |
Paroxetine | 10-20 mg une fois par jour |
Citalopram | 10-20 mg une fois par jour |
Escitalopram | 10-20 mg une fois par jour |
Gabapentinoïdes* | |
Gabapentine | jusqu’à 900 mg par jour en doses fractionnées |
Autres médicaments | |
Clonidine (selon la monographie) | 0.05 mg deux fois par jour |
Oxybutinine* | 2.5-5 mg deux fois par jour |
*NB : toutes les utilisations ci-dessus sont des utilisations hors monographie de ces médicaments.
Il existe des preuves de l’utilité de la thérapie cognitivo-comportementale ou de l’hypnothérapie dans le traitement des symptômes vasomoteurs, mais ces études ont utilisé des schémas conçus spécifiquement pour le traitement des symptômes de la ménopause. Néanmoins, ces interventions peuvent également être utiles pour traiter les troubles de l’humeur et du sommeil qui les accompagnent.
Les résultats des recherches ne sont pas concluants en ce qui concerne l’utilisation de l’acupuncture, du yoga, de l’exercice physique ou des phyto-œstrogènes dans le traitement des symptômes vasomoteurs. De même, il n’y a pas suffisamment de preuves des bienfaits de la plupart des produits de santé naturels, tels que les compléments alimentaires à base de plantes ou de vitamines.
Éviter les facteurs déclenchants tels que le tabac et l’alcool peut apporter un certain soulagement en cas de SVM léger. La perte de poids, la superposition de vêtements, les ventilateurs et d’autres techniques de refroidissement peuvent également être bénéfiques, mais leur efficacité est limitée dans le cas de symptômes vasomoteurs modérés à sévères.
Les lignes directrices recommandent que le mode de vie et les autres options de traitement non médicamenteux des symptômes vasomoteurs ne retardent pas le traitement par des options plus efficaces.
Questions fréquentes
L’HTA cyclique comprend un œstrogène quotidien et un progestatif 12 à 14 jours par mois. Une ordonnance typique peut se présenter comme suit :
Rx : timbre transdermique d’estradiol 50ug, à changer deux fois par semaine +
Rx : Progestérone micronisée 200 mg po OD jour 1-14 du mois calendaire
OU
Rx : œstrogène équin conjugué 0,625 mg po od +
Acétate de médroxyprogestérone 5 mg po od jour 1-12 du mois civil
Bien qu’il n’y ait qu’une année de données scientifiques, les experts ont conclu qu’il n’est PAS nécessaire de prescrire un progestatif supplémentaire lorsque l’oestrogénothérapie locale est administrée à faible dose.
Par exemple. Estradiol 10ug inserts vaginaux, Estrone crème vaginale 0,5 gm ou CEE crème vaginale 0,5 gm tous les soirs x 2 semaines puis 2/semaine pv.
Toutefois, si une patiente présente des saignements utérins anormaux, il convient d’examiner rapidement la situation.
Les bouffées de chaleur, Les sueurs nocturnes, la fatigue, les palpitations et/ou d’autres symptômes associés à la ménopause peuvent se présenter chez les femmes qui sont encore régulièrement menstruées. Les tests sanguins tels que FSH/LH ne sont en général pas utiles chez ces femmes, où la péri-ménopause peut devenir un diagnostic d’exclusion. Les diagnostics potentiels suivants peuvent être évoqués et ainsi que les bilans associés(1):
Maladie
Bilan
Autres symptômes associés
Maladie thyroïdienne
TSH
Fatigue, poids et changements de cheveux
Syndrome carcinoïde
Urine de 24 heures 5-HIAA
Diarrhée, essoufflement
Phéochromocytome
Urine de 24 heures métanéphrine
Maux de tête, hypertension, palpitations
Malignité
Bilan de malignité
Symptômes B, sueurs nocturnes, perte de poids, fièvre
Lega I, Fine, A, Lam Antonidades, M, Jacobson, M. A pragmatic approach to the management of menopause. CMAJ 2023 May 15;195:E677-E682
Les patients qui demandent des hormones bioidentiques demandent souvent en fait une hormonothérapie bioidentique (HBI) composée sur mesure. Les produits pharmaceutiques contenant de l’estradiol, de l’estrone ou de la progestérone micronisée ont une structure chimique identique à celle des hormones produites par l’organisme et sont considérés comme “identiques au corps”. La plupart des lignes directrices recommandent ces thérapies approuvées par le gouvernement à la place des produits composés sur mesure, car elles assurent la cohérence et la pureté du dosage.
Les produits transdermiques sont préférables car la patiente présente un risque plus élevé de TEV et de maladie cardiovasculaire en raison de son IMC. L’obésité augmentant le risque de cancer du sein, l’utilisation d’une progestérone naturelle (progestérone micronisée) peut présenter un avantage par rapport à un progestatif synthétique, d’après des données d’observation. Ces patientes présentent également un risque plus élevé d’hyperplasie endométriale. Pour y remédier, vous devrez peut-être prescrire des doses plus élevées de progestatif. En outre, des données suggèrent que les schémas continus de TPE peuvent fournir une plus grande protection de l’endomètre par rapport aux schémas cycliques en ce qui concerne le risque de cancer de l’utérus.
Votre patiente peut avoir des antécédents familiaux de cancer du sein, des antécédents personnels de seins denses, de seins douloureux ou d’autres soucis des seins. Dans ce cas, il peut être préférable d’utiliser de la progestérone micronisée en cas de TPE ou d’envisager l’utilisation d’une MHT qui ne nécessite pas de progestatif supplémentaire, par exemple le TSEC (CEE/BZA) ou la Tibolone quis ont plus neutres pour le sein.
Les thérapies à base d’œstrogènes ou de progestatifs n’améliorent généralement pas la libido. Cependant, chez les utilisatrices d’œstrogènes oraux, l’effet de premier passage dans le foie stimule la production de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) qui lie la testostérone. Cela augmente les niveaux de SHBG et réduit les niveaux de testostérone libre. L’hormonothérapie transdermique évite cet effet et peut être préférée lorsque la libido est un problème.
Certaines études ont fait état d’une amélioration de la fonction sexuelle avec un STEAR (Tibolone), bien qu’il ne s’agisse pas d’une indication approuvée par Santé Canada.
Certaines femmes présentent des symptômes vasomoteurs pendant la semaine sans pilule, ce qui peut être un indicateur de périménopause/menopause.
Les taux sanguins de FSH ne sont pas utiles lorsqu’une patiente prend un COC. Cependant, pour confirmer les niveaux d’hormones de la ménopause, vous pouvez envisager de passer à une pilule progestative à base de noréthindrone, puis de vérifier les taux de FSH à 6 et 12 semaines. Si le taux de FSH se situe dans l’intervalle de la ménopause x 2, vous pouvez considérer que la patiente est ménopausée.
Une autre option serait d’arrêter le COC, d’utiliser des préservatifs et de voir si la patiente commence à avoir des règles ou développe des symptômes.
Une troisième option consisterait à poursuivre le COC jusqu’à l’âge de 50-55 ans, si cela s’avère approprié, en fonction du profil de risque individuel de la patiente.
L’hormonothérapie ménopausique n’est pas un contraceptif. La ménopause est confirmée après un an d’aménorrhée. Il est à noter que la fertilité persiste pendant un an après la dernière période menstruelle chez les femmes qui atteignent la ménopause dans la cinquantaine. Lorsque la ménopause est confirmée, la contraception n’est plus nécessaire. Pour les femmes dans la quarantaine, la fertilité persiste pendant deux ans après les dernières règles, soit une année supplémentaire une fois la ménopause confirmée. N’oubliez pas d’aborder la question de la contraception chez vos patientes en périménopause et en début de ménopause.
Commencez par 100-200 mg par nuit et augmentez la dose jusqu’au soulagement des symptômes. Vous pouvez augmenter de 100 mg tous les 3 jours jusqu’à 600-800 mg par nuit. Augmenter plus lentement si le patient présente une somnolence matinale excessive. Certains patients ne tolèrent pas plus de 600 mg la nuit, auquel cas il est possible d’augmenter la dose de jour (jusqu’à un total de 900 mg par jour), mais cela peut entraîner une fatigue diurne excessive. Les gabapentinoïdes peuvent entraîner une prise de poids à des doses élevées.
CONSEILLER LES PATIENTES SUR L'HORMONOTHÉRAPIE MÉNOPAUSIQUE
Les cliniciens peuvent avoir du mal à conseiller leurs patientes lorsqu’ils prescrivent un traitement hormonal systémique de la ménopause. Un document utile est disponible auprès de la North American Menopause Society.
Voici un outil de counseling que vous pouvez utiliser lorsque vous commencez l’hormonothérapie ménopausique chez des femmes sélectionnées de façon appropriée.
- L'hormonothérapie ménopausique sera probablement efficace pour vos bouffées de chaleur et/ou vos sueurs nocturnes.
- Les effets peuvent prendre jusqu'à 4 à 8 semaines, selon le dosage.
- Il se peut que nous devions ajuster les doses.
- L'hormonothérapie fournit une protection osseuse pour prévenir l'ostéoporose pendant que vous la prenez.
- Vous pouvez également bénéficier d'un certain bénéfice sur les symptômes du GSM tels que la sécheresse vaginale, la fréquence urinaire ou les infections urinaires récurrentes.
- En fonction de la dose, il peut être nécessaire d'ajouter des traitements supplémentaires qui agissent localement sur les tissus vaginaux et urinaires.
- Les douleurs articulaires, l'humeur, le sommeil et la qualité de vie peuvent également être améliorés.
- L'effet sur la libido est imprévisible.
- Il existe certains risques à prendre en considération:
- Il existe un petit risque "rare" d'augmentation du cancer du sein (1/1000 femmes pour l'EPT) après environ 5 ans de traitement.
- Ce risque peut changer en fonction du produit et du régime que nous choisissons.
- Ce risque est similaire à celui causé par 1 à 2 boissons alcoolisées par jour ou par le surpoids/l'obésité.
- Bien qu'un plus grand nombre de cas de cancer du sein ait été observé, les données n'indiquent pas d'augmentation du nombre de décès dus au cancer du sein.
- Il existe un risque accru de caillots sanguins au cours des 1 à 2 premières années de traitement : le risque est d'environ 1/1000 femmes.
- Lors de l'instauration de l'HTA chez les femmes de votre âge, l'HTA est sans danger pour le cœur et il n'y a pas d'augmentation appréciable du risque d'accident vasculaire cérébral ou de démence.
- La plupart des schémas d'HTA sont neutres sur le plan pondéral, mais la prise de poids est un effet normal du vieillissement ; il convient donc d'optimiser votre régime alimentaire et de faire de l'exercice.
- Les effets secondaires courants sont une sensibilité des seins, des ballonnements et de légers maux de tête qui disparaissent généralement en quelques semaines.
- Avec les régimes cycliques, vous pouvez observer une petite hémorragie de privation, et des saignements ou des microrragies inattendus peuvent survenir avec n'importe quel régime pendant les 3 à 6 premiers mois.
- Comme les SVM peut durer de 5 à 10 ans, voire plus, nous réexaminerons chaque année les indications de traitement.